WIA-Compensatie­verzekering

De WIA regeling Groothandel in Groenten en Fruit

Aanmelden voor de WIA regeling Groothandel in Groenten en Fruit

U vraagt met dit formulier alleen de WIA-Compensatieverzekering aan. Wanneer u ook de vanuit de cao verplichte AOV-P wilt afsluiten, vul dan dit formulier in.

Ik heb al een AOV-P bij Centraal Beheer

Bedrijfsgegevens

Is het vestigingsadres gelijk aan het correspondentieadres?

Uw gegevens

Vul hier de gegevens van de tekenbevoegde contactpersoon in volgens de inschrijving bij de KvK.

Bent u ook de contactpersoon?

Vul hier de gegevens van de polis contactpersoon in.

Betalingswijze

Betalingsfrequentie

Betalingswijze mogelijk

Aanvullende vragen

Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren, moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden?

Is aan u of uw bedrijf in de afgelopen 5 jaar:

  • een (zorg)verzekering geweigerd om niet-medische redenen?
  • een (zorg)verzekering opgezegd?
  • een (zorg)verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld?
  • een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen?
  • schade teruggevorderd in verband met onware opgave?

Toelichting:

Bent u in de laatste 8 jaar betrokken geweest bij een faillissement? Of zijn er in de afgelopen 3 jaar veranderingen in de bedrijfssituatie opgetreden of verwacht u veranderingen?

Toelichting:

Bent u of is uw bedrijf in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging of ten uitvoer legging van een straf.

Toelichting:

Ondertekening

  • Ik ben zelf verantwoordelijk voor de keuzes die ik heb gemaakt, ook als blijkt dat deze niet goed passen bij mijn bedrijf of organisatie.
  • Ik weet dat de verzekering pas tot stand komt na acceptatie door Centraal Beheer. Een check op de UBO maakt onderdeel uit van deze acceptatieprocedure.
  • Ik verklaar alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord.
  • Ik weet dat Centraal Beheer het recht op uitkering kan beperken of kan laten vervallen als ik onjuiste of onvolledige informatie heb gegeven.
  • Ik machtig Centraal Beheer de verschuldigde premie automatisch af te schrijven van mijn bankrekening.
  • De eerste contractperiode is gelijk aan de resterende maanden van het lopende jaar + 1 jaar. Daarna vindt automatische verlenging plaats voor steeds 1 jaar. Na de eerste contractduur is de polis dagelijks opzegbaar, rekening houdend met een opzegtermijn van 1 maand.
  • Ik weet dat Centraal Beheer een Privacy Statement heeft. Daarin staat hoe Centraal Beheer omgaat met mijn persoonsgegevens.
  • Ik weet dat ik de polisvoorwaarden en informatiedocumenten van deze verzekering(en) online kan downloaden om te bewaren of printen.
  • Ik weet dat ik de dekkingen en jaarpremies van deze verzekering(en) online kan downloaden om te bewaren of te printen.
  • Ik ga akkoord met de WIA-Compensatieverzekering AGF (Groot)Handel en de verzekeringsvoorwaarden.
  • Ik verklaar dat ik gemachtigd ben deze verzekering af te sluiten mede namens de (eventuele) andere tekenbevoegde personen van mijn bedrijf. Hiermee bedoelen wij de tekenbevoegde contactpersoon volgens de inschrijving bij de KvK.
  • Ik verklaar dat ik ook akkoord geef op de "Machtiging WIA-Re-integratieservice" zodat Achmea casemanagement en/of bezwaar of beroep kan uitoefenen.

De verzekering kan in gaan één dag na ontvangst van uw akkoord.