Digitaal deelnameformulier

WIA-verzekering aanvragen

1. Jouw gegevens

Vul hier de gegevens van de tekenbevoegde contactpersoon in volgens de inschrijving bij de KvK.

Ben je ook de contactpersoon?

Vul hier de gegevens van de polis contactpersoon in.

2. Ingangsdatum en betaalwijze

De verzekering gaat standaard op de 1e van de nieuwe maand in. Wil je een andere ingangsdatum? Neem dan contact met ons op.

Betaalfrequentie

Betalingswijze mogelijk

3. Aanvullende vragen

Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om je goed te verzekeren, moeten we jou als klant goed kennen en hebben we informatie van je nodig om het risico te kunnen beoordelen. Wil je daarom de volgende vragen beantwoorden?

Is aan jou of jouw bedrijf in de afgelopen 5 jaar:

  • een (zorg)verzekering geweigerd om niet-medische redenen?
  • een (zorg)verzekering opgezegd?
  • een (zorg)verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld?
  • een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen?
  • schade teruggevorderd in verband met onware opgave?

Toelichting:

Ben je in de laatste 8 jaar betrokken geweest bij een faillissement? Of zijn er in de afgelopen 3 jaar veranderingen in de bedrijfssituatie opgetreden of verwacht je veranderingen?

Toelichting:

Ben je of is jouw bedrijf in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging of ten uitvoer legging van een straf.

Toelichting:

4. Ondertekening

  • Ik verklaar dat ik de offerte gelezen heb en kennis heb genomen van de voorwaarden die van toepassing zijn
  • Ik ben zelf verantwoordelijk voor de keuzes die ik heb gemaakt, ook als blijkt dat deze niet goed passen bij mijn bedrijf of organisatie.
  • Ik weet dat de verzekering pas tot stand komt na acceptatie door Centraal Beheer.
  • Ik verklaar alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord.
  • Ik weet dat Centraal Beheer het recht op uitkering kan beperken of kan laten vervallen als ik onjuiste of onvolledige informatie heb gegeven.
  • Ik machtig Centraal Beheer de verschuldigde premie automatisch af te schrijven van jouw bankrekening, in het geval ik dat heb aangegeven.
  • Ik weet dat Centraal Beheer een Privacy Statement heeft. Daarin staat hoe Centraal Beheer omgaat met mijn persoonsgegevens.
  • Ik weet dat ik de polisvoorwaarden en informatiedocumenten van deze verzekering(en) online kan downloaden om te bewaren of printen.
  • Ik verklaar dat ik gemachtigd ben deze verzekering af te sluiten mede namens de (eventuele) andere tekenbevoegde personen van mijn bedrijf.
  • Ik verklaar dat ik ook akkoord geef op de "Machtiging WIA-Re-integratieservice" zodat Achmea casemanagement en/of bezwaar of beroep kan uitoefenen.