Digitaal deelnameformulier

WIA-verzekering aanvragen

1. Uw gegevens

Bent u ook de contactpersoon?

Vul hier de gegevens van de polis contactpersoon in.

2. Ingangsdatum en betaalwijze

De verzekering gaat standaard op de 1e van de nieuwe maand in. Wilt u een andere ingangsdatum? Neemt u dan contact met ons op.

Betaalfrequentie

Betalingswijze mogelijk

3. Aanvullende vragen

Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren, moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden?

Is aan u of uw bedrijf in de afgelopen 5 jaar:

  • een (zorg)verzekering geweigerd om niet-medische redenen?
  • een (zorg)verzekering opgezegd?
  • een (zorg)verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld?
  • een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen?
  • schade teruggevorderd in verband met onware opgave?

Toelichting:

Bent u in de laatste 8 jaar betrokken geweest bij een faillissement? Of zijn er in de afgelopen 3 jaar veranderingen in de bedrijfssituatie opgetreden of verwacht u veranderingen?

Toelichting:

Bent u of is uw bedrijf in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging of ten uitvoer legging van een straf.

Toelichting:

4. Ondertekening

  • Ik verklaar dat ik de offerte gelezen heb en kennis heb genomen van de voorwaarden die van toepassing zijn
  • Ik ben zelf verantwoordelijk voor de keuzes die ik heb gemaakt, ook als blijkt dat deze niet goed passen bij mijn bedrijf of organisatie.
  • Ik weet dat de verzekering pas tot stand komt na acceptatie door Centraal Beheer.
  • Ik verklaar alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord.
  • Ik weet dat Centraal Beheer het recht op uitkering kan beperken of kan laten vervallen als ik onjuiste of onvolledige informatie heb gegeven.
  • Ik machtig Centraal Beheer de verschuldigde premie automatisch af te schrijven van uw bankrekening, in het geval ik dat heb aangegeven.
  • Ik weet dat Centraal Beheer een Privacy Statement heeft. Daarin staat hoe Centraal Beheer omgaat met mijn persoonsgegevens.
  • Ik weet dat ik de polisvoorwaarden en informatiedocumenten van deze verzekering(en) online kan downloaden om te bewaren of printen.
  • Ik verklaar dat ik gemachtigd ben deze verzekering af te sluiten mede namens de (eventuele) andere tekenbevoegde personen van mijn bedrijf.
  • Ik verklaar dat ik ook akkoord geef op de "Machtiging WIA-Re-integratieservice" zodat Achmea casemanagement en/of bezwaar of beroep kan uitoefenen.