Digitaal deelnameformulier

WIA-verzekering aanvragen

1. Uw gegevens

2. Ingangsdatum en betaalwijze

De verzekering gaat standaard op de 1e van de nieuwe maand in. Wilt u een andere ingangsdatum? Neemt u dan contact met ons op.

Betaalfrequentie

Betalingswijze mogelijk

3. Aanvullende vragen

Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren, moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden?

Heeft u (ex)medewerkers die langdurig ziek zijn en/of in de WGA of IVA terecht komen?

Is aan u of uw bedrijf in de afgelopen 5 jaar: Een (zorg)verzekering geweigerd? Een (zorg)verzekering opgezegd? Een (zorg)verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld? Een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? Een schade teruggevorderd in verband met onware opgave?

Bent u in de laatste 8 jaar betrokken geweest bij een faillissement? Of zijn er in de afgelopen 3 jaar veranderingen in de bedrijfssituatie opgetreden of verwacht u veranderingen?

Bent u of is uw bedrijf in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging of ten uitvoer legging van een straf.

4. Ondertekening

  • Ik verklaar dat ik offerte gelezen heb en kennis heb genomen van de voorwaarden die van toepassing zijn
  • Ik ben zelf verantwoordelijk voor de keuzes die ik heb gemaakt, ook als blijkt dat deze niet goed passen bij mijn bedrijf of organisatie.
  • Ik weet dat de verzekering pas tot stand komt na acceptatie door Centraal Beheer.
  • Ik verklaar alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord.
  • Ik weet dat Centraal Beheer het recht op uitkering kan beperken of kan laten vervallen als ik onjuiste of onvolledige informatie heb gegeven.
  • Ik machtig Centraal Beheer de verschuldigde premie automatisch af te schrijven van uw bankrekening, in het geval ik dat heb aangegeven.
  • Ik weet dat Centraal Beheer een Privacy Statement heeft. Daarin staat hoe Centraal Beheer omgaat met mijn persoonsgegevens.
  • Ik weet dat ik de polisvoorwaarden en informatiedocumenten van deze verzekering(en) online kan downloaden om te bewaren of printen.
  • Ik verklaar dat ik gemachtigd ben deze verzekering af te sluiten mede namens de (eventuele) andere tekenbevoegde personen van mijn bedrijf.